【医疗机构病历管理规规定】为规范医疗机构的病历管理，保障医疗质量与安全，维护医患双方合法权益，国家相关部门制定了《医疗机构病历管理规定》。该规定对病历的书写、保存、调阅、复制、封存等方面提出了明确要求，是医疗机构日常工作中必须遵守的重要制度。
一、主要
1. 病历定义与分类
病历是指医务人员在诊疗过程中形成的文字、符号、图表、影像等资料，包括门（急）诊病历、住院病历、手术记录、护理记录等。
2. 病历书写要求
- 必须真实、客观、准确、及时、完整。
- 使用规范医学术语，字迹清晰，不得涂改。
- 医师应亲自书写或审核签字。
3. 病历保存与管理
- 门诊病历由医疗机构保存至少15年；住院病历保存不少于30年。
- 医疗机构应建立完善的病历管理制度，确保病历的安全与保密。
4. 病历调阅与复制
- 患者及其代理人有权依法查阅、复制病历资料。
- 医疗机构应在规定时间内提供相关病历材料。
5. 病历封存与争议处理
- 发生医疗纠纷时，可依法对病历进行封存。
- 封存后的病历需由医患双方共同确认并签字。
6. 电子病历管理
- 电子病历应具备法律效力，符合国家相关技术标准。
- 电子病历系统应具备权限控制、数据备份和审计功能。
二、关键内容对比表
| 项目 | 内容说明 |
| 病历类型 | 门（急）诊病历、住院病历、手术记录、护理记录等 |
| 书写要求 | 真实、客观、准确、及时、完整，使用规范术语 |
| 保存期限 | 门诊病历：15年；住院病历：30年 |
| 调阅权限 | 患者及代理人可依法查阅、复制病历 |
| 病历封存 | 医疗纠纷发生时，可依法封存病历，需医患双方签字 |
| 电子病历 | 具备法律效力，应符合国家技术标准，具备权限控制 |
| 责任主体 | 医疗机构负责病历的管理与安全，医务人员承担书写责任 |
三、结语
《医疗机构病历管理规定》是医疗质量管理的重要依据，对于提升医疗服务质量、保障患者权益具有重要意义。医疗机构应严格落实相关规定，加强病历管理，确保病历的真实性、完整性与安全性，推动医疗服务规范化、法治化发展。
